Dépistage de la trisomie 21 fœtale : un nouvel outil - analyse de l’ADN libre circulant dans le sang maternel (ADNlcT21)

Pendant les dernières vacances de Noël, plusieurs textes ont été publiés au Journal Officiel et modifient sensiblement la pratique du diagnostic prénatal, FORMECHOdécrypte pour vous…

Les nouveaux textes règlementaires vont modifier en particulier l’arrêté du 23 juin 2009 sur le dépistage de la trisomie 21 en suivant dans leur grande majorité les recommandations de la HAS publiées en 2017 (Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale).

L’analyse de l’ADNlc (ou dépistage non invasif) est prise en charge par la sécurité sociale à compter du 17 janvier 2019 (deux actes créées : premier acte et deuxième acte en cas de premier acte non interprétable).

Ce qui change en pratique :

Le dépistage de la trisomie 21 repose maintenant sur :

• examen échographique de dépistage du 1er trimestre
• dépistage combiné du 1er trimestre : toujours proposé en 1ère intention / population générale !
• marqueurs sériques maternels seuls du 2e trimestre, si le dépistage combiné n’a pu être réalisé, de préférence à partir de 15SA (et jusqu’à 17SA+6J)
• ADNlc proposé en 2e intention.

le calcul du risque séquentiel intégré disparaît !

Prescription :

Il est précisé que les prescripteurs de ces examens de dépistage de la trisomie 21 sont les médecins et les sages-femmes.

Le prescripteur rendra et expliquera les résultats de ces examens à la patiente.

Nouveaux formulaires de consentement - modèles :

Le modèle pour les marqueurs sériques maternels a été modifié évoquant l’ADNlc, un nouveau modèle de formulaire à faire signer avant la réalisation de la recherche d’ADNlc a été créée.

Une information patiente plus détaillée :

on abordera :

- les caractéristiques de la trisomie 21
- les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et d’aide aux familles (prise en charge coordonnée médicale, sociale, éducative et psychologique)
- le fait que ce dépistage est prévu pour la trisomie 21 et non pour les autres anomalies chromosomiques.
- l’ensemble des différentes étapes possibles du dépistage (échographie, marqueurs sériques et ADNlc) et du diagnostic (avec nécessité d’un prélèvement invasif), lui sont présentées, ainsi que la possibilité de poursuivre ou non la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21.

Examen échographique :

Il est reprécisé que les échographistes réalisant le dépistage de la trisomie 21 doivent suivre les recommandations de la Haute autorité de santé relative à la démarche d’assurance qualité (HAS 2016). Les critères de qualité de mesure de la clarté nucale et de la longueur crânio-caudale y sont clairement décrits dans la Fiche Technique d’aide aux mesure de la CN et LCC.

Il est également rappelé, comme en 2009, que les critères majeurs sont le plan de coupe sagittal, le zoom et la position des calipers et une mesure satisfaisante de la LCC (et non pas les critères retenus par le score d’Herman).

Il n’y a pas d’élément nouveau concernant l’échographiste et le matériel, depuis l’arrêté du 20 avril 2018.

Indications :

La réalisation de l’échographie du 1er trimestre reste recommandée même en cas de réalisation d’une analyse de l’ADNlc !

• Dépistage combiné du 1er trimestre : lorsque le risque de trisomie 21 calculé est supérieur à 1/1000
• Marqueurs sériques maternels du 2e trimestre seuls : lorsque le risque est estimé supérieur à 1/1000
• Grossesses multiples
• Antécédent de grossesse avec trisomie 21
• Un parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant le chromosome 21

le seuil de 1/250 disparaît 

cas particuliers :

• En cas d’antécédent d’une autre aneuploïdie que 21, la patiente doit être adressée à un CPDPN
• Si le résultat du dépistage combiné du 1er trimestre est ≥ 1/50, un caryotype fœtal doit être également proposé d’emblée
• Si le résultat de l’analyse de l’ADNlc est non interprétable, la patiente peut refaire cet examen. Si deux examens consécutifs sont non interprétables, il est recommandé de proposer la réalisation d’un caryotype fœtal. D’après la décision de l’UNCAM, après un seul résultat non interprétable, la patiente peux bénéficier d’une prise en charge d’un caryotype fœtal.
• En cas de signe d’appel échographique (SAE) et/ou de mesure de la clarté nucale ≥ 3,5 mm, un caryotype fœtal sera proposé d’emblée.

Résultats de l’analyse de l’ADNlc :

Dépistage positif : cela veut dire que le résultat est compatible avec une trisomie 21 fœtale. Une consultation adaptée est nécessaire et un contrôle par caryotype fœtal doit être proposé afin de confirmer ce résultat. En effet, un dépistage positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus soit porteur de trisomie 21

Dépistage négatif : cela veut dire que le résultat n’est pas en faveur d’une trisomie 21 fœtale. Cet examen n’est pas un caryotype fœtal et n’est destiné qu’à dépister la trisomie 21. La surveillance de la grossesse doit rester inchangée.

La sensibilité de cette analyse est de 99,3% (93,7% gémellaires)

La spécificité est de 99,91% (99,77% gémellaires).

Le taux de faux positifs est inférieur à 1%.

Le caryotype fœtal, quelques modifications :

Prescription :

l’examen est prescrit par un médecin ayant une certaine expertise.

Les situations avec prise en charge sécurité sociale sont maintenant :

- DPNI positif ou résultat non interprétable

- Dépistage Combiné 1er trimestre (DCT1) ≥ 1/50

- Anomalie chromosomique parentale

- Antécédent pour le couple de grossesse avec anomalie chromosomique

- Signes d’appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré, anomalies de quantité de liquide amniotique
- Femme de 38 ans ou plus n’ayant pu bénéficier d’aucun dépistage de la trisomie 21.

plus de prise en charge pour DCT1 ou MSM entre 1/51 et 1/250

Une information patiente plus détaillée :

• Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement sont expliqués à la femme enceinte.
• sont abordés également les thèmes évoqués ci-dessus pour le dépistage de la trisomie 21.

Le caryotype :

L’ADN analysé avec l’examen ADNlcT21 étant essentiellement d’origine trophoblastique, le diagnostic doit être préférentiellement réalisé sur liquide amniotique.

En savoir plus… Qui fait quoi ? :

• Les biologistes médicaux réalisant les examens portant sur l’ADNIcT21 communiquent leurs résultats aux biologistes médicaux chargés du calcul de risque ainsi que les informations utiles à l’évaluation et au contrôle qualité du dispositif dont ils sont détenteurs ou destinataires.
• Les biologistes médicaux chargés du calcul de risque transmettent à l’Agence de la biomédecine (ABM) les données.
• Les cytogénéticiens communiquent aux biologistes médicaux chargés du calcul de risque les informations utiles à l’évaluation et au contrôle qualité du dispositif et notamment les résultats des caryotypes prénatals.
• La HAS définit avec les professionnels les conditions de l'assurance qualité des pratiques professionnelles et qualifie les données nécessaires à cet effet.
• L’ABM est chargée d'évaluer le dépistage de la trisomie 21. C’est elle qui transmet au moins annuellement les résultats relatifs à l’ensemble de la population testée (médianes, pourcentages, VPP, taux de faux positifs, Sp, Se) : à la DGS, l’ANSM, aux Réseaux de périnatalité, aux organismes agréés par l’HAS et à l’Association des biologistes agréés.

Schéma simplifié de la CAT :